RELAZIONE
DEL COMITATO SCIENTIFICO NOMINATO A SEGUITO DI DELIBERA DEL CONSIGLIO DI
AMMINISTRAZIONE DELL’INAIL DEL 26 LUGLIO 2001 N. 473/2001 SU MALATTIE
PSICHICHE E PSICOSOMATICHE DA STRESS E DISAGIO LAVORATIVO, COMPRESO IL
“MOBBING”
1. Introduzione
Con Delibera n. 473 del 26 luglio 2001 il Consiglio
di Amministrazione dell'Istituto ha
approvato l'iniziativa tesa a definire percorsi metodologici per la diagnosi
eziologica delle patologie psichiche e psicosomatiche da stress
dell'ambiente di lavoro, compreso il cosiddetto "mobbing".
In base alla sentenza n. 179/1988 - che integrando
l'art. 3 del T.U. ha introdotto il c.d. "sistema misto"
nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie professionali
estendendo la tutela a tutte le malattie di cui sia dimostrata, con onere
della prova a carico del lavoratore, la causa di lavoro - e all'art.
10, comma IV, del D, Lgs. n. 38/2000, le patologie in questione possono formare oggetto
della tutela assicurativa
in ambito INAIL.
Il Presidente dell’INAIL, su proposta del Direttore
Generale, ha costituito il Comitato
Scientifico nominando sei membri esterni all'Istituto - esperti in Medicina
del Lavoro, in Medicina Legale, in Psicologia del lavoro, in
Psicopatologia Forense - assieme
ai responsabili delle funzioni centrali della Direzione Centrale
Prestazioni, della Sovrintendenza Medica Generale e dell'Avvocatura Generale.
Al Comitato veniva affidato il compito di effettuare
uno studio in tema di "malattie psichiche
e psicosomatiche da stress e disagio lavorativo, compreso il
"mobbing", finalizzato alla definizione di un percorso metodologico per consentire l'accertamento del
rischio e la conseguente diagnosi eziologica e medico-legale da parte
dell'Istituto, percorso che prevede, come per le altre malattie
professionali non tabellate (cfr. circolare INAIL n. 80/97) e fermo restando
l'obbligo dell'assicurato di produrre tutta la documentazione idonea a
supportare la propria richiesta, il potere-dovere dell’Istituto di
verificare l'esistenza dei presupposti dell'asserito diritto anche mediante
l'impegno partecipativo nella ricostruzione degli elementi probatori del
nesso eziologico.
Nel corso delle riunioni
tenutesi presso la sede centrale dell’ lNAIL, seguite da separate
elaborazioni dei singoli componenti del Comitato, si sono discussi gli
indirizzi relativi a linee guida per gli accertamenti in caso di
denuncia di malattia professionale non tabellata che l’assicurato addebiti
a stress lavorativo. Alla luce della sentenza citata, interpretata anche in
relazione all'evoluzione delle forme di organizzazione dei processi produttivi
e della accresciuta attenzione, anche legislativa, ai profili di sicurezza e
salute sui luoghi di lavoro, si è ritenuto dunque che il rischio
tecnopatico assicurativamente rilevante sia non solo quello collegato alla
nocivìtà delle lavorazioni tabellate e non, ma anche quello riconducibile
a particolari condizioni dell'attività e della organizzazione aziendale,
anche se in assenza, allo stato attuale, di specifici riferimenti normativi
di carattere prevenzionale.
2. Il rischio tutelato
Nella gestione del fenomeno occorre fare riferimento
ai consolidati criteri giuridici e medico-legali
che garantiscano una effettiva diagnosi "differenziale" della
malattia professionale rispetto alla malattia comune.
Nel
definire il rischio lavorativo di malattie psichiche e psicosomatiche
rilevanti ai fini assicurativi si sono individuati e presi in considerazione
i seguenti criteri:
1.
Sono compresi nel rischio lavorativo le condizioni di rischio che si
creano per incongruenze del processo organizzativo (cosiddetta "costrittività
organizzativa").
2.
La tipologia dei più frequenti "'elementi di costrittività"
è illustrata al successivo paragrafo 3.
3.
Qualora sussista la costrittività organizzativa è irrilevante
l'esistenza o meno di specifiche responsabilità soggettive; dette
responsabilità potranno costituire uno degli elementi di prova una volta
verificate nella competente sede giudiziaria,
4.
La categoria della "costrittività organizzativa"
ricomprende anche il cosiddetto "mobbing strategico",
specificamente ricollegabile a finalità lavorative, ossia quell’ insieme
di azioni poste in essere nell'ambiente di lavoro con lo scopo dì
allontanare o emarginare il lavoratore, e riconducibili a quegli elementi di
costrittività organizzativa indicati al paragrafo 3, o ad altri che siano
ad essi assimilabili.
5.
Sono esclusi dal rischio lavorativo tutelato i fattori organizzativi
legati al normale andamento del rapporto di lavoro (licenziamento,
riassegnazione ecc.).
6.
Sono esclusi dal rischio lavorativo tutelato le situazioni indotte
dalle dinamiche psiocologico-relazionali comuni sia agli ambienti di lavoro
sia a quelli di vita.
Sono in conclusione da considerarsi irrilevanti ai
fini del rischio tutelato i comportamenti
puramente soggettivi delle persone che operano nell'ambiente
di lavoro a meno che tali condotte, reiterate, non si
traducano e non si concretizzino in documentabili e oggettivamente riscontrabili
incongruenze di processo
organizzativo.
3. L'organizzazione del lavoro
e la costrittività organizzativa
L 'organizzazione del lavoro comprende le componenti
"fisiche" e le componenti “psichiche” che originano dai
rapporto tra i singoli lavoratori e tra questi e chi sovrintende al lavoro.
I noti cambiamenti del mondo del lavoro hanno fatto
emergere quadri patologici ricollegabili a "fattori di costrittività"
nell'organizzazione del lavoro, sia nell'ambito del lavoro industriale sia
nella Pubblica Amministrazione, ove pure è stato introdotto il
criterio organizzativo/gestionale e tecnico di "azienda".
Le
incongruenze dei processi organizzativi possono diventare fattori di rischio
psichico per il lavoratore.
Si elencano le più frequenti
condizioni di "costrittività organizzativa" traendo anche spunti
da fonti normative, giurisprudenziali, nonché dalla casistica riportata e
dalle prime risultanze dell'esame dei casi denunciati all'Inail:
§
marginalizzazione
dalla attività lavorativa, svuotamento delle mansioni, mancata
assegnazione dei compiti lavorativi, con inattività forzata, mancata
assegnazione degli
strumenti di lavoro, ripetuti trasferimenti ingiustificati o prolungata
attribuzione di compiti dequalificanti rispetto al profilo professionale posseduto
§
prolungata
attribuzione di compiti esorbitanti o eccessivi, anche in relazione ad
eventuali, condizioni di handicap psico-fisici
§
impedimento
sistematico e strutturale all'accesso a notizie
§
inadeguatezza
strutturale e sistematica delle informazioni inerenti l'ordinaria
attività di lavoro
§
esclusione
reiterata del lavoratore rispetto ad iniziative formative, di
riqualificazione e aggiornamento professionale
§
esercizio
esasperato ed eccessivo di forme di controllo
4. Principali quadri morbosi
psichici e psicosomatici,
Premesso che predisposizioni individuali e
particolari strutture di personalità possono
condizionare una maggiore suscettibilità nei confronti dei fattori di
stress lavorativo come riportati ai paragrafi 2 e 3, é indispensabile
procedere all'inquadramento nosografico e alla definizione quali-quantitativa
delle patologie correlabili
secondo accreditate classificazioni dei quadri morbosi psichici e psicosomatici.
Secondo la classificazione dei disturbi psichici e
comportamentali dell' ICD - 10 e secondo
il DSM - IV si individuarlo due sindromi correlate allo stress, la
sindrome da disadattamento e la sindrome posi traumatica da stress.
La sindrome da disadattamento
(Disturbo dell'adattamento) è il manifestarsi di
sintomi
emotivi e comportamentali clinicamente significativi in risposta ad uno o a
più fattori stressanti, identificabili, non estremi.
La sindrome post traumatica da stress
(Disturbo post traumatico da stress) è la
risposta
ritardata o protratta ad un evento fortemente stressante o a una situazione
di natura altamente minacciosa o catastrofica in grado dì provocare
diffuso malessere in
quasi tutte le persone.
Il disturbo post traumatico da stress secondo il DSM
IV (classificazione multiassiale concepita
per uso clinico) comporta gli stessi sintomi del disturbo dell'adattamento
ma più gravi e con possibilità di sequele associate a intrusività del
pensiero e/o il rivivere
la situazione stressante, oltreché comportamenti di evitamento.
Il disturbo post traumatico da stress è comunque un
quadro clinico più difficilmente correlabile
ai rischi lavorativi sopradescritti.
Il riscontro di una maggior frequenza della sindrome
da disadattamento è inoltre supportata
dall'esperienza di alcuni studi nazionali, peraltro ancora in evoluzione e
in via di definizione, come anche riportato nel Documento di Consenso
sul "rischio mobbing"
di
qualificati medici del lavoro.
5. Percorso metodologico e
criteriologia per la diagnosi di malattia professionale.
Analogamente alle altre malattie professionali non
tabellate le condizioni denunciate dall'assicurato
devono essere accuratamente approfondite e analizzate, non soltanto
attraverso le dichiarazioni dell'interessato, ma anche con
dichiarazioni del datore
di lavoro e la complementare raccolta di elementi di conoscenza
direttamente
acquisiti presso i dirigenti e i colleghi dì lavoro.
Le suddette indagini, volte a chiarire l'anamnesi
lavorativa, dovranno ovviamente
essere mirate all'individuazione di quei fattori di rischio legati
alla c.d. “costrittività organizzativa” come
richiamati al paragrafo 3.
Parallelamente dovrà essere acquisita tutta la
documentazione sanitaria disponibile.
In campo psichiatrico, molto più che in altre
branche specialistiche, assume particolare
importanza la ricostruzione dello stato anteriore del soggetto anche in
riferimento ai fattori eziologici concausali extralavorativi.
E' ampiamente noto infatti come dette patologie si
sviluppino con il concorso di cause
diverse (personali-familiari, ambientali-sociali), fra le quali il
"rischio lavorativo" talora assume i connotati di mera occasionalità
temporale priva di rilevanza
eziologica.
Ciò detto, dovrà dunque essere svolta una attenta
analisi sullo stato anteriore del
soggetto che
dovrà portare a una delle seguenti conclusioni diagnostiche
eziologiche:
§
Presenza
di disturbi/patologie preesistenti alle quali ricondurre tutto il quadro
clinico manifestato
§
Presenza
di disturbi/patologie preesistenti (predisponenti) che hanno ruolo
concausale
§
Assenza
di disturbi/patologie preesistenti
Esclusa l'eziologia lavorativa nella prima ipotesi,
nell'ambito delle ultime due condizioni invece l'analisi del rìschio
denunciato assumerà rilevanza assicurativa quando si potrà
dimostrare, con criterio di certezza o quantomeno di elevata probabilità,
l'esposizione al rischio lavorativo come causa preminente (o causa unica).
E' evidente che tale
metodologia è la stessa utilizzata nella ormai ultradecennale esperienza
maturata nella gestione delle malattie professionali non tabellate.
Nella valutazione e
ponderazione della vis lesiva degli eventi può essere di utile
orientamento ricordare come in letteratura siano reperibili scale che
classificano gli eventi della vita stressanti, attraverso le risposte
ottenute da diversi gruppi di soggetti (v. Holmes e Rafie, 1967; Dohrenwend
e coll., 1974, 1988; Fisher 1996),.
Gli eventi più in alto nelle varie scale
sono: la morte del coniuge o di un figlio, seguono poi con valutazioni
decrescenti il divorzio, la separazione dal coniuge, la carcerazione, la
morte di un familiare stretto, incidenti o malattie, il matrimonio, la
perdita del lavoro o il fallimento lavorativo, il declassamento, la
promozione, il pensionamento, la morte di un caro amico, cambiamenti di
lavoro e altri cambiamenti nella vita sociale.
Gli eventi ricollegabili all'ambiente di lavoro pur
non essendo collocati nelle posizioni
alte delle scale possono avere incidenza di rilievo e vanno pertanto
opportunamente confrontati e valutati nel contesto degli altri eventi
della vita, anche positivi,
che ogni singolo soggetto può trovarsi ad affrontare.
Occorre comunque tenere ben presente i limiti di
dette "scale" dovuti sia alla
specificità
delle realtà sociali delle popolazioni studiate, perdipiù in epoche
diverse, sia alle inevitabili interazioni tra la vita lavorativa, familiare e
sociale.
Per quanto attiene all'accertamento della patologia
denunciata è necessario che la stessa
venga supportata e confermata da accertamenti specialistici.
A tale proposito è indispensabile una articolata
indagine clinica completa che consenta
l'analisi della personalità premorbosa nonché dell'evoluzione del quadro
clinico.
Si elencano di seguito i tests comunemente utilizzati,
non senza aver ricordato che né
il DSM-IV né l’ICD-10 prevedono l'utilizzo di test mentali per la
diagnosi psichiatrica:
Tests proiettivi dì personalità
Costitutivi
§
SIS
§
Rorschach
Costruttivi
§
Reattivo
di Wartegg
Interpretativi
§
TAT
§ Questionari
di personalità
§
MMPI 2
§
EWI
§
M PI
§
CBA
Tcsts di efficienza intellettiya
§
Matrici progressive dì Raven a
§
Wais
§
WCST
Tests di autovalutazione di ansia e
depressione
§
HAD scale
§
HAM-A
§
HAM Deprcssion rating scale
§
Mood scale
6. Criteri per la valutatone
del danno.
La
vigente tabella delle menomazioni di cui al Decreto Lgs.vo 38/2000, come
approvata con D.M. del 12 luglio 2000, relativa alla valutazione del
danno biologico nell'ambito della tutela assicurativa degli infortuni sul
lavoro e le malattie professionali, prevede sull'argomento unicamente le due
seguenti voci:
180.
Disturbo posl-traumatico da stress cronico moderato, a seconda
dell’efficacia della psicoterapia
- fino a 6% -
181.
Disturbo post-traumatico da stress cronico severo, a .seconda dell'efficacia
della psicoterapia
- fino a 15% -
Per
la valutatone percentuale del Disturbo dell'adattamento cronico dovrà
pertanto procedersi con riferimento analogico a tali voci e relative
valutazioni, con un preciso inquadramento nosografico della patologia,
secondo i criteri clinici e medico-legali suesposti, che dovrà essere
coerente con le richiamate classificazioni delle sindromi e dei disturbi di
natura psichica (ICD-10 e DSM-IV), e modulata secondo gli effetti menomativi
dei disturbi obiettivati.
La
quantificazione del danno, tenendo presente che detti disturbi sono
prevalentemente transitori, dovrà quindi tenere conto del polimorfismo del
quadro cimice e graduarsi con la gravità della sintomatologia predominante,
- vedi le classificazioni come riportate nella ICD-10 (*) e nel DSM-IV (**)
-, con una valutatone percentuale che potrà collocarsi, nelle forme di
grado lieve/moderato, nell’intervallo previsto dalla citata voce 180,
e nelle forme di grado severo, con importanti sintomi depressivi e
della condotta, nella successiva voce 181.
(*)
disturbo dell'adattamento con
§
reazione
depressiva breve
§
reazione
depressiva prolungata
§
reazione
mista ansioso-depressiva
§
disturbo
prevalente di altri aspetti emozionali
§
prevalente
disturbo della condotta
§
disturbo
misto delle emozioni e della condotta
§
altri
sintomi predominanti specifici
(**)
disturbo dell'adattamento con
§
umore
depresso
§
ansia
§
ansia
e umore depresso misti
§
alterazione
della condotta
§
alterazione
mista dell’emotività e della condotta
§
non
specificato
IL SOVREINTENDENTE
MEDICO GENERALE
(Dott. Giuseppe
Cimaglia)
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